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【スポーツ保険事故通知】在籍(怪我通院等発生時連絡すること)
スポーツ保険事故通知
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スポーツ保険事故通知.pdf
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事故通知年月日
お子さまお名前(漢字とフリガナ)
メールアドレス
学年
6年生
5年生
4年生
3年生
2年生
1年生
負傷者住所〒
負傷者氏名フリガナ
負傷者氏名
負傷者年齢
電話番号
昼間の連絡先
事故発生年月日
事故発生時刻
活動区分
団体活動中
団体活動場所への経路往復中
事故発生場所
事故の詳細状況（25字以内）
ケガの部位
頭部
顔部（その他）
頚部
顔部（目）
顔部（歯）
腰部
肘
前腕
手関節
手
手指
膝
下腿
足関節
足
足指
胸・腹・背部
上肢（その他）
肩・上腕
下肢（その他）
股・大腿
全身
その他
ケガの種類（傷病名）
治療状況（見込み）
入院
入院無し
通院
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